سقط مکرر جنین (Recurrent Spontaneous Abortion)

تعريف سقط مکرر جنين

سقط مکرر جنين )Recurrent Spontaneous Abortion, RSA (، به از دست دادن دو يا تعداد بيشتر جنين قبل از هفته بيستم بارداري اطلاق مي شود. علت سقط تقريباً در %50 موارد ناشناخته است. حدود 50 درصد سقط ها در سه ماه اول بارداري در اثر اختلال کروموزومي بوده که با آزمايش کاريوتايپ قابل شناسايي بوده و ميتوان نمونه سقط شده را بررسي نمود و در صورت عدم اتمام آزمايش کاريوتايپ براي نمونه سقط شده توصيه به کاريوتايپ والدين ميشود که در اين آزمايشگاه قابل انجام و دو هفته اي جواب داده ميشود .

با توجه به اثرات مخرب رواني سقط بر زندگي خانوادگي افراد، شناسايي علل سقط کمک زيادي به درمان و جلوگيري از سقط مجدد در اين افراد مي کند. به عنوان مثال در صورتي که علت سقط، عوامل ترومبوفيليايي باشد، استفاده از اسيدفوليک، آسپرين و ساير داروهاي ضد انعقاد مي تواند در اين افراد راه گشا باشد. شواهد بسياري وجود دارد که نشان مي دهد ترومبوز در عروق باريک جفت مي تواند دليل بسياري از سقط ها با علت نامشخص باشد.

 علت ترومبوز را نيز بايد در عوامل ترومبوفيليايي جستجو کرد . به طور کلي علل ترومبوفيلي ها را مي توان به دو گروه اصلي تقسيم بندي کرد:

1. منشأ در سيستم انعقادي، اختلالات فاکتورهاي انعقادي، اختلالات ژنتيک يا فاکتورهاي ايمونولوژيک ثانويه مي باشد.
2. عللي که منشأ آنها در عروق است و در ايجاد انعقاد و افزايش لخته پذيري مؤثر است.

مطالعات انجام شده موتاسيون در چند ژن را عامل سقط مکرر معرفي کرده است که عبارتند از :

 MTHFR A1298C & C677T:

پلي مورفيسم هاي نوکلئوتيد هاي منفرد در ژن هاي کد کننده آنزيم هاي تنظيم کننده مسيرهاي مهم متابوليکي همانند متيلن تتراهيدروفولات ردوکتازMTHFR )  ) ، به عنوان يکي از فاکتورهاي مطرح در ايجاد ترومبوفيلي در نظر گرفته مي شوند.کاهش در فعاليت آنزيمMTHFR  ،منجر به کاهش در سوبسترا براي متيونين سنتتاز مي شود که به دنبال آن باعث توقف تشکيل هموسيستئين و در نتيجه افزايش سطح هموسيستئين مي گردد که افزايش اين اسيدآمينه در پلاسما فوق العاده سمي مي باشد.

PAI-1 :

بازدارنده فعال کننده هاي پالسمينوژن نوع  1 PAI-1 )  ) در ايجاد ترومبوز وريدي نقش دارند. PAI-1 اثر بازدارنده اي بر فعال کننده هاي پالسمينوژن نوع بافتي و نوع اوروکينازي دارد و از اين راه، از تبديل پالسمينوژن به پالسمين جلوگيري مي‌كند. افزايش فعاليت PAI-1 در پلاسما يکي از علل عمده اختلال در فعاليت فيبرينوليتيک است. دو پلي مورفيسم معروف به 4G و 5G در اين ژن که با مورد سقط مرتبط بوده است شناسايي شده است.

Factor V Leiden & Factor II Prothrombin :

افرادي که داراي جهش در ژن فاکتور V و پروترومبين هستند در معرض خطر افزايش يافته اي براي وقايع ترومبوتيک قرار دارند. از جمله ژن هاي درگير در اين ناهنجاري مي توان به فاکتور V ليدن، نواقص پروتئين C، پروتئين S و همچنين موتاسيون­هاي پروترومبين اشاره کرد. هريک از اين نواقص در سقط در دوران مختلف جنيني (سه ماهه ي نخست، دوم يا پاياني) دخيل مي باشند. حاملين موتاسيون در ژن پروترومبين يا فاکتور V ليدن داراي ريسک دو برابري سقط مکرر در مقايسه با زنان فاقد اين جهش ها مي باشند. نکته ي مهم اينکه زنان داراي سقط سه ماهه ي دوم بايد براي ترومبوفيلي ارثي شامل جهش در  فاکتورV  ليدن، فاکتور II (پروترومبين) و پروتئين S  مورد بررسي قرار بگيرند.

Factor XIII :

يکي از عوامل مهم سيستم انعقادي، فاکتور   XIII (فاکتور پايدار کننده فيبرين) مي باشد. اين عامل، يک ترانس گلوتاميناز است که نقش محوري در فرآيند انعقاد دارد . کمبود مادرزادي فاکتور  XIII ، يکي از اختلالات انعقادي نادر است که مي تواند منجر به سقط مکرر شود. اين بيماري به صورت خونريزي خود به خودي و تأخيري در حضور تست هاي انعقادي طبيعي تظاهر مي يابد. زنان مبتلا به اين بيماري علاوه بر قاعدگي شديد و طولاني، در معرض خطر عوارض مختلف بارداري از جمله سقط مي باشند .

اهميت پانل ترومبوفيليک

زوجيني که ازدواج خويشاوندي با نسبت نزديک و ضريب هم خوني بالا دارند و مطالعات فاکتورهاي بيوشيميايي اين افراد يافته اي را نشان نداده است، بايستي پانل ترومبوفيليک به طور همزمان براي هر دو زوج انجام پذيرد تا مواردي که براي جهش ها هتروزيگوت اند و مي توانند منجر به ترومبوز جنيني گردند، شناسايي شوند. در موارد ازدواج هاي فاميلي، به عنوان پيش گيري قبل از بارداري بايستي پانل ترومبوفيليک به طور همزمان براي هر دو زوج انجام پذيرد. همراهي جهش MTHFR در مادراني که سابقه لب شکري کام شکافته  (cleft lip cleft-palate) دارند، ميزان دوز اسيد فوليک را از قبل از شروع بارداري و تا 3 ماه پس از بارداري، تا سقف mg/day 4 افزايش مي دهد؛ در صورتي که اگراين افراد براي اين جهش نرمال باشند، مجاز به دريافت بيش از mg/day2 نيستند.

پانل ترومبوفيليک در تعيين استعداد در افراد پرخطر و تشخيص به موقع و زودرس قبل از بروز علائم، ارائه ي درمان هاي زودهنگام و پيش گيري کننده ، پيش گيري با تغيير شيوه ي زندگي بر اساس نوع جهش يافت شده، ارائه ي توصيه هاي مناسب مثل پرهيز از دخانيات و افزايش ورزش، بسيار سودمند است. از طريق آزمايشگاه جداول مرتبط با همبستگي نتايج آزمايش بيمار با پنل هاي سقط براي هر بيمار به پزشک معالج به صورت مجزا ارسال خواهد شد